Повреждения суставов

Характер раневого канала

admin — Tue, 09 Mar 2010 08:06:24 +0000

Исходы ранений плечевого сустава больше зависят от характера раневого канала. Лучшие исходы отмечены при касательных ранениях (как при пулевых, так и при осколочных). При пулевых ранениях худшие исходы были в случаях слепых ранений; среднее место занимали пулевые сквозные ранения.
Осколочные слепые ранения давали лучшие исходы по сравнению со сквозными. Очевидно, сквозные осколочные ранения вызывают ббльшже анатомические разрушения, чем слепые.
Представлены данные об исходах ранений плечевого сустава по группам оперированных и неоперированных. В группе неопериро-ванных исходы были значительно лучшими, чем в группе оперированных. Такое различие закономерно для всех суставов. Объяснение ему дано в обшей части настоящего тома.
Помимо тяжести анатомических повреждений, которые в основном определяют исход ранения, значительную роль в исходах играли инфекционные осложнения. Последние, конечно, непосредственно связаны с тяжестью анатомических повреждений. Степень анатомических повреждений, которые возникают в результате ранения и способствуют развитию инфекционных осложнений, неблагоприятно отражается на исходах, причем в первую очередь проникающих ранений. Особенно значительна разница в таких исходах, как хороший анатомический и функциональный результат, анкилоз, болтающийся сустав, потеря конечности и остеомиэлит.
Приводятся исходы ранений плечевого сустава в зависимости от характера инфекционных осложнений. Наиболее благоприятные исходы наблюдались при нагноении раны мягких тканей, наиболее тяжелые—при сепсисе и анаэробной инфекции.
Значительный интерес представляет рассмотрение исходов ранений в отношении подвижности сустава. Как видно из табл. 63, полное восстановление движений отмечено в половине случаев, незначительное ограничение— в одной пятой, значительное ограничение—в одной четверти и полный анкилоз—в четверти всех случаев ранений Данные о степени подвижности сустава, взятые отдельно для непроникающих и проникающих ранений, резко различны. В то время как в группе не про айкающих ранений в подавляющем большинстве случаев отмечалось полное анатомическое и функциональное восстановление и анкилозы не составляли даже 1,0%, в группе проникающих ранений почти в половине случаев отмечено значительное ограничение подвижности и почти в одной шестой— анкилоз. Полное восстановление движений отмечено также в одной шестой случаев.
Большое влияние на подвижность сустава оказала степень анатомических разрушений и наличие инфекционного осложнения. В группе ранений, исходом которых было полное восстановление подвижности в суставе, 1/5 случаев протекали без осложнений. Наоборот, 8/4 случаев ранений, закончившихся анкилозом, сопровождались инфекционными осложнениями.
По данным Е. Л. Бехкиса, среди 312 раненных в плечевой сустав полное восстановление функции наблюдалось у 34, %, подвижность до 45е— у 31,0%, анкилоз—у 8,0%, болтающийся сустав—у 4,5%.
Нужно отметить, что не только у разных авторов, но даже у одного и того же автора в разные периоды военных действий и в разных лечебных учреждениях цифры, характерзующие функциональные результаты ранений плечевого сустава по приведенным показателям, довольно сильно колебались. Однако при всяких условиях эти результаты были благоприятнее, чем при ранениях других больших суставов конечностей, особенно нижних.

Огромное значение для достижения благоприятных функциональных результатов

admin — Tue, 09 Feb 2010 08:07:29 +0000

Огромное значение для достижения благоприятных функциональных результатов имеет раннее (при первых же симптомах ликвидации острого воспаления) применение лечебно-гимнастического метода и физиотерапевтических процедур, в первую очередь теплых водяных ванн, парафиновых и грязевых ашшкаций.
Будучи, как и все суставные повреждения, серьезной травмой, огнестрельные ранения плечевого сустава протекают, однако, доброкачественнее, чем ранения локтевого, коленного и тазобедренного сустава. При своевременной (первичной) хирургической обработке и систематическом последующем проведении консервативных методов лечения (гипсовая иммобилизация, перевязки раны по общим правилам хирургии, физиотерапия) необходимость операции на плечевом суставе (артротомия, резекция, экзартику»т:яция) минимальна по сравнению с другими большими суставами конечностеи, особенно тазобедренным и коленным. Благоприятные результаты лечэния огнестрельных ранений плечевого сустава дают большие возможнееги для возвращения раненых к трудовой деятельности.

В суставном хряще

admin — Sat, 09 Jan 2010 07:25:56 +0000

В суставном хряще в остром периоде отмечались дегенеративные изменения, разволокнение и слабая инфильтрация поверхностных слоев лейкоцитами. В подостром периоде при тяжелом гнойном синовнте и гнойном остеомиелите в подлежащей под хрящом кости обнаруживалось значительное разволокнение хряща, различная степень гнойной инфильтрации его, тяжелые дегенеративные изменения и, наконец, некроз с отпадением хряща, т. е. имелся гнойный или гнойыо-язнеп-ный некротический хондрит.
В костях в остром периоде наблюдались деструктивные процессы, связанные непосредственно с травмой, с последствиями удара снарядом, характеризующиеся кровоизлияниями, разрушением костных балок, некрозами жировой ткани костного мозга с нарушением его нормальной структуры.
При развитии инфекции в области костной раны возникал ограниченный гнойный остеомиэлит, который при неблагоприятных условиях мог распространяться дальше и захватывать более значительные участки костного мозга головки, эпифиза плеча, ключицы, лопатки.
Однако, ввиду особых анатомо-физиологических условий плечевого сустава, распространенный гнойный остеомиэлит с секвестрами, например, плеча, встречался значительно реже, чем бедра и костей голени. Важно отметить, что иногда головка плеча имела небольшой надлом и внешне казалась мало измененной, но при распиле в ней обнаружили гнойный остеомиэлит.
При хроническом и более благоприятном течении после ликвидации гнойного процесса в области костной раны в костях обнаруживались остаточные и восстановительные изменения. При этом наблюдались различной величины кровоизлияния, появление на месте жирового и деятельного костного мозга фибро-ретикулярной ткани с клетками гистиоцитар-ного, лимфоидного характера, с единичными плазматическими клетками. Одновременно отмечалось новообразование кости, идущее со стороны костных балок и костных отломков.
Иногда интенсивное новообразование кости обнаруживалось по наружной поверхности кортикального слоя в виде беспорядочных разрастаний; последние при • микроскопическом исследовании представляли по своему строению губчатую кость с фибро-ретикулярной тканью между костными балками. Эти разрастания довольно часто встречались по поверхности лопатки.

Осложнения, причины смерти

admin — Wed, 09 Dec 2009 07:26:33 +0000

Как показали наблюдения, во время Великой Отечественной войны при ранениях суставов верхних конечностей было меньше осложнений и значительно меньшая летальность, чем в первую мировую войну, что нащло отражение и в па-тологоанатомических данных.
Так, при изучении секционного материала за все годы войны оказалось, что на умерших от ранений суставов верхних конечностей приходится лишь 1,6%, а на умерших от ранений суставов нижних конечностей—16,8% всех секционных случаев.
Различной оказалась и частота некоторых серьезных осложнений при ранениях тех или других суставов—остеомиэлита, флегмон, затеков. Эти осложнения встречались значительно реже при ранении плечевого сустава, нежели коленного и тазобедренного.
Что касается местных осложнений, возникавших после травмы тех и других суставов, при ранении коленного и тазобедренного сустава чаще встречались тяжелые осложнения местного характера—гониты, кокситы, флегмоны и затеки; при ранении же плечевого сустава они встречались значительно реже и среди осложнений первое место занимали осложнения общего характера—раневые инфекции: сепсис во всех вариантах (септицемия, септикопиемия, сепсис с исходом в истощение), газовая инфекция.
Если местные тяжелые осложнения при ранении плечевого сустава возникали реже, чем при ранении суставов нижних конечностей, то основные причины смерти при ранениях тех и других суставов почти ничем не отличались. Следовательно, хотя так называемые местные тяжелые осложнения при ранении плечевого сустава встречались реже, они могли закончиться смертельным исходом, как и ранения суставов нижних конечностей.
По секционным материалам осложнения при ранениях плечевого сустава были весьма ограничены и не могли сравниваться с разнообразными осложнениями, наблюдавшимися у умерших вследствие ранений коленного и тазобедренного сустава.
На нервом месте стояли раневые инфекции (60,0%), на втором—флегмоны и затеки области сустава, а также области лопатки, над- и подключичных ямок (48,0%); одинаково часто встречался гнойный артрит и остеомиэлит костей плеча, лопатки, ключицы (28,0%). Далее следовали осложнения, вызванные ранением сосудов —кровотечения (12,0%), артерио-венозные аневризмы. (8,0%).
Немногочисленными были и болезни, развивавшиеся в лослераневол? периоде и являвшиеся иногда непосредственной причиной смерти. Встречалась катарральная, значительно реже крупозная пневмония и случаи общего милиарного туберкулеза, общего амилоидоза. Последние заболеваиня значительно усложняли ' клиническую картину боевой травмы и диагностика их нередко оказывалась затруднительной, а иногда они не распознавались при жизни.
Важно отметить, что указанные сопутствующие заболевания—туберкулез и амилоидоз—прогрессировали в- своем течении, хотя раненой процесс в одних случаях был ликвидирован, а в других весьма ограничен.

Среди причин смерти

admin — Sun, 08 Nov 2009 07:27:00 +0000

Среди причин с м е р т и, по секционным данным, первое место занимают общие раневые инфекции, которые отмечены у 60,0% умерших Среди этих инфекций преобладал сепсис во всех вариантах, наблюдавшийся в 48,0% (септицемия—24,0%, сентикопиемия —16,0%, сепсис с исходом в истощение—8,0%). На втором месте стояли болезни, явившиеся причиной смерти,—20,0% умерших (пневмония—8,0%, туберкулез легких—8,0%, амилоидоз—4,0%). На третьем месте находились кровотечения, составившие 16,0% всех летальных исходов. На прочие причины смерти приходилось 4,0%.
Причины смерти при ранениях плечевого сустава менее разнообразны по сравнению с коленным и тазобедренным суставом.
Как указывалось выше, причины смертельных исходов при ранении плечевого сустава мало отличались от таковых при ранении больших суставов нижних конечностей, т. е. в основном это были раневые инфекции. У части умерших клиническое течение и патологоанатомическап картина этих инфекций были исключительно тяжелыми и своеобразными, в силу чего они заслуживают особого упоминания. В частности, необходимо указать на отдельные случаи острого сепсиса, возникавшего сразу после ранения сустава или спустя значительный срок в связи с операцией (поздний острый послераневой сепсис).
X., 38 пет. Пулевое ранение обоих плечевых суставов с повреждением костей плечевого пояса и головки левого плеча. При рентгенологическом исследовании обнаружено следующее: правый плечевой сустав—мпогооскольчатое раздробление акро-миального отростка, верхнего края лопатки, верхней части шейки плеча; левый плечевой сустав—крупнооекольчатый перелои верхней трети плеча с разрушением головки, На обоих суставах были сделаны операции; удалены все иекротизиропап-пые ткани и костные отломки, не связанные с надкостницей, вскрыты карманы; п левом суставе удалена головка плеча па уровне хирургической шейки и два отломка' плечевой кости размером 2x6 и 2x4 см. Однако состояние оставалось тяжелым: появилась постепенно усиливавшаяся желтуха кожи, склер, икота, рвота. Пульс 125 ударов в минуту. Двуглавая и большая грудная мышцы и области раны справа усеяны многочисленными мелкими гнойничками. На 12-й день после ранения наступила смерть.
Данные вскрытия. Кожные покровы бледножелтого, коричневого оттенка. Склеры слегка желтупшы. В области правого плечевого сустава имеется Обширная рана с гнойно-некротическим дном серо-зеленого цвета: В глубине, ее сво бодио лежит. головка плеча, к пей прилежит полностью отошедшая от лопатки суставная плгшддка, т. с, имеется полный перелом- шейки плеча и суставной площадки лопатки. Удар снарядом был настолько сильный, что головка и суставная площадка значительно сместились, Наружный край лопатки раздроблен. Окружающие мягкие ткани отечны, в них находятся различной величины костные отломки; в мышц;:х кровоизлияния. Особо надо отметить многочисленные мелкие гнойнички в мышцах вокруг раны. В области левого плечевого сустава обширная, глубокая рана с мелкими' костными отломками в окружающих мягких тканях; головка плеча отсутствует. Имеется крупный костный отломок у верхнего конца плеча. В обоих легких многочисленные, большей частью мелкие уплотнения, имеющие на разрезе темпоесро-крас-ный цвет, и типичные мелкие гнойнички. Многие из гнойничков располагаются непосредственно под плеврой, покрытой в этих местах топким слоем фибрина. Обе почки дряблые, в них мелкие гнойнички серого цвета. Сердце дряблое, мышца тусклая,-н эпикарде точечные кровоизлияния, в миокарде единичные мелкие сероватые узелки. Печень дряблая, на разрезах тусклая, желтоватая, кое-где под капсулой мелкие сероватые участки.
Таким образом, в данном случае имелась острая' септикопиемид с метастатическими очагами в мышцах вокруг раны и во внутренних органах. Это—весьма редкий случай соштакопиемии с обсеменением гнойниками мягких тканей вокруг раны.
Следует подчеркнуть, что острый послераневой сепсис возникал лишь при особых условиях, в основном при тяжелой травме мягких тканей, умирании их, при наличии в них кровоизлияний и мертвых костных отломков, что способствовало интенсивному размножению микробов, в частности, стрептококка. В таких случаях возникал первичный очаг, из которого инфекция легко распространялась по общему току крови.
При ранении плечевого сустава имелось меньше возможностей для возникновения тяжелых местных процессов—гнойных артритов, флегмон и др.—по сравнению с суставами нижних конечностей. Но если при ранении плечевого сустава возникали тяжелые разрушения, то они, как и при других локализациях, вели к тяжелым процессам, иногда с исходом в общую гнойную инфекцию.
О значении так называемых местных процессов в развитии общих свидетельствует другой случай острой септикопиемии, возникшей после удаления металлического осколка.
В., 34 лет. Рапсп 6/1 1944 г. осколком мины в область левого надплечья. В день ранения произведено рассечение раны, но осколок не удален. До 21/1 прошел ряд эвакогоспиталей, где отмечалось «удовлетворительное состояние»; температура в это время в пределах 36,8—37—38°. 21/1 поступил в госпиталь в удовлетворительном состоянии с температурой 37—37,7°, При поступления к области левого надплечья рана размером 6x3 см с вялыми грануляциями, с серогрязньш гнойным налетом, с отломками кости. Движения в левом плечевом суставе резко ограничены и болезненны. Рентгенологическое исследование: «костных повреждений лопатки не обнаружено; в мягких тканях над акромиальным концом ключицы имеется металлический осколок размером1х1 см, с неровными контурами. Отмечается краевое повреждение акромиаль-iioro конца ключицы». В последние дни состояние удовлетворительное, температура нормальная. 29/1, т. е. па 24-й день после ранения, под гексемаловым наркозом удален осколок и вычищен острой ложечкой конец ключицы. Рапа ебнлыго засыпана стрептоцидом. 30/1 температура 37,7—37,3°, 31/1—37,8°, а 1/11—30—40°. В дальнейшем тем-. пература до самой смерти оставалась в пределах 39,1—39,8°. Общее состояние ухудшалось. Кровь от 4/11: гемоглобина 65%, эритроцитов 3 350 000, лейкоцитов 12 000;' РОЭ 25 мм в час. Лейкоцитарная формула: с. 73%, п. 17%, лимф. 9%, мои. 1%. Общее состояние ухудшалось, и 14/П, т. е. на 38-й день после ранения, наступила смерть.
Клинический диагноз: сквозное осколочное ранение пкромиалыгого конца левой ключицы. Травматическая левосторонняя плевропневмония. Перикардит. Сепсис.
Данные вскрытия. Труп мужчины с яркожелтыми кожными покро-' вами, среднего питания. В области левого надплечья рана размером 6x4 см, проникающая до ключицы и не проникающая в плевральную полость. В стенках и на дне ее небольшое гнойное отделяемое. Л одмышечшые лимфатические узлы полнокровны. Селезенка увеличена (вес 400 г), дряблая, большой соскоб пульпы с поверхности разреза. В левой плевральной полости около 400 мл мутной, желтовато-коричневой-жидкости с небольшими сгустками фибрина; около 150 мл такой же жидкости в правой плевральной полости. В обоих легких многочислен ныв гнойнички различной величины; последние пестами имеют характер гнойных полостей; часть их располагается непосредственно под плеврой. Нижние доли обоих легких атслектатичпы, с фибринозными наложениями на плевре. Обе почки увеличены, весят 660 г; по снятии капсулы и п» разрезах обнаруживаются многочисленные мелкие гнойнички; вокруг отдельных. более крупных гнойников кровоизлияния. Сердце дряблое, весит 350 г, полости его. расширены. Печень дряблая, желтоватого цвета.
Анатомический диагноз: ранение области левого надплечья, не проникающее в плевральную полость. С е п т и к о п и о м и я: многочисленные метастатические абсцессы в обоих легких и почках. Септическая гиперплазия селезеики. Желтуха. Двусторонний фпбринозио-гнойный плеврит, жировое перерождение печени и паренхиматозное—мышцы сердца.
Б а к т е р и о с к о и и ч с с к о е исследование. В мазках из абсцессов в легких обнаружены с чистом виде многочисленные диплококки, и мааках из абсцессов п почках—л чистом пидс довольно многочисленные диплококки, в мазках из селезенки—единичные диплококки,
В данном случае имелась острая септикопиемия, закончившаяся смертью на 14-й день после обострения раневой инфекции. Такое обострение наступило после обычной операции удаления осколка из сравнительно небольшой раны при установившейся в течение 8 дней нормальной температуре. Тяжелое клиническое течение, резкая желтуха, распространенные изменения, пайденные на вскрытии, характеризуют весь процесс как весьма тяжелый, не уступающий септикопиемпям мирного времени. Метастатические фокусы во внутренних органах были несомненно свежего характера, не более 10-дневной давности, что также свидетельствует о возникновении общего процесса вслед за операцией. При бактериологическом исследовании обнаружен лишь один микроб— диплококк в чистом виде и в большом количестве.

Клиника, диагностика и течение огнестрельных ранений плечевого сустава

admin — Sun, 01 Nov 2009 07:28:15 +0000

Огнестрельные ранения плечевого сустава, как и всякого сустава вообще, являются серьезной травмой, угрониющой не только функции конечности, но иногда даже жизни раненого. Однако клиническое точение огнестрельных ранений плечевого сустава, по сравнению с другими к рунными суставами конечностей (тазобедренный, коленный), гораздо более доброкачественное.
Относительно благоприятное клиническое течение огнестрельных ранений плечевого сустава объясняется прежде всего обильным кровоснабжением верхней конечности вообще и в особенности области плечевого сустава, чрезвычайно богатого анастомозами. Анатомическая структура данного сустава проста; условия для всасывания и распространения инфекции ограничены. Существенное значение имеет и малое прикрытие головки плеча незначительной по площади суставной фасеткой (fossa glenoidalis) лопатки. Это облегчает прорыв гнойного экссудата из полости сустава прежде, чем в нем разовьется очень высокое давление, что опять-таки предупреждает усиленное всасывание токсических продуктов. Далее следует отметить большую доступность своевременной диагностики воспалительных осложнений в плечевом суставе, чем предотвращаются наиболее тяжелые запущенные формы остеоартритов. Наконец, при развитии гнойных затеков они на верхней конечности обнаруживаются легче и быстрее, чем на нижней, ввиду меньшей толщины мягких покровов.
Клинические явления при огнестрельном ранении плечевого сустава зависят от вида ранящего снаряда, его живой силы, направления раневого канала и размеров повреждения.
Направление раневого капала чаще всего было передне-задним, иди диагональным. Реже сустав пересекался в боковом направлении, еще реже—по оси плеча, т. е. сверху вниз, или наоборот. При последних осевых поражениях раневой канал бывает особенно длинным: от над-плечья до нижней трети плеча, о чем следует помнить, особенно при слепых ранениях. Плечевой сустав мог оказаться поврежденным и в, тех случаях, когда линия, соединяющая входное и выходное отверстие ранения, непосредственно через сустав не проходила. Это зависит от двух диаметрально противоположных причжн: от чересчур малой и чересчур большой живой силы ранящего снаряда. При очень малой живой силе ранящий снаряд после удара о кость отклоняется от прямолинейного направления в живых тканях; при очень большой силе ранящего снаряда поврежденная им кость растрескивается на значительном расстоянии от основного фокуса повреждения до сустава включительно. В случае же поражения пулей или осколком артиллерийского снаряда даже отдаленных частей длинника плечевой кости может развиться вторичный артрит вследствие распространения воспалительного процесса по трещинам кости до самого проксимального эпифиза плеча. То же самое возможно, хотя и реже, при переломах лопатки. Если трещины не нарушают целости хрящевого покрова, то при своевременно принятых мерах (строгая иммобилизация сустава и обеспечение свободного оттока раневого секрета из основного очага поражения) еще можно предупредить распространение инфекции на сустав и процесс может ограничиться преходящим коллатеральным (серозным) выпотом в сустав, о чем будет сказано ниже.
Размеры повреждения колеблются от легких нарушений целости суставных концов до тяжелейших разрушений всех элементов сустава и окружающих мягких тканей. Нередко одновременно с плечевым суставом происходит перелом лопатки, ключицы, ребра. Иногда имеют место комбинации с ранениями более отдаленных частей тела. Особенно тяжелы сочетания с повреждениями полостных органов, чаще псего легких, а также с крупными сосудами и нервными стволами подмышечной, ключичной и шейной области.
Ввиду близости к плечевому суставу крупных нервных и сосудистых магистралей становится попятным сочетание ранений нервов и сосудов с ранениями плечевого сустава.
Повреждения сосудов при огнестрельных ранениях плечевого суета на (но данным разработки историй болезни) встречались в 1,0% при непроникающих ранениях и в 2,0%—при пропинающих, в среднем—в 1,5%.
Относительная редкость повреждения крупных сосудов при ранениях плечевого сустава объясняется, очевидно, тем обстоятельством, что в большинстве случаев повреждения таких крупных сосудов, как под^ крыльцовая артерия или вена, являются смертельными вследствие крово-потери или воздушной эмболии и часть раненых с такими повреждсг ниями погибает уже на поле боя.
Почти половина всех повреждений сосудов приходится на подкрыльцовую артерию.
Значительно чаще по сравнению с -ранениями сосудов встречались повреждения нервных стволов. При непроникающих ранениях они имели место в 6,7%, при проникающих—в 7,5%, в среднем—7,1%.
Как видно из,, приведенных данных, повреждения нервов при ранениях плечевого сустава наблюдались значительно чаще, чем повреждения крупных сосудов.
Ранения плечевого сустава в сочетании с ранением сосудов или нер-1зов. в ряде случаев определяют неудовлетворительный функциональный исход, ранения.
Приводимые ниже цифры свидетельствуют о том, что подавляющее большинство повреждений нервов при ранениях плечевого сустава относится .к плечевому сплетению, при ранении которого функциональные нарушения оказываются тяжелыми и восстановительные операции— затруднительными.
По данным углубленной разработки историй болезпи, можно установить, что, наряду с ранением плечевого сустава, нередко имелись ранения и других локализаций: при непроникающих ранениях—в 21,6%, при проникающих—в 24,7%, а в среднем—в 22,9%.
Сравнительно часто ранение другой локализации, сопутствующее ранению плечевого сустава, относилось к разряду тяжелых проникающих ранений. Так, из числа этих сопутствующих ранений 16,0% составляли проникающие ранения черепа, грудной клетки, живота и таза, позвоночника. Подавляющее большинство указанных проникающих ранений относилось к ранениям грудной полости—12,5% всех сопутствующих ранений.
Естественно, что указанные сопутствующие ранения значительно отягощали состояние раненых и нередко настолько преобладали в клинической картине, что ранение плечевого сустава отходило на второй план и исход определялся именно этими сопутствующими ранениями.
Преобладали огнестрельные ранения, ограничивающиеся головкой плечевой кости. В одних случаях это была простая трещина—косая или вертикальная, захватывающая, помимо эпи-метафиз.а, и верхнюю часть диафиза (при этом чаще наблюдался осколъчатый перелом); в других случаях имело место частичное или полное разрушение головки плеча.
Несколько реже, но все же довольно часто обнаруживались переломы плечевой головки, комбинирующиеся с переломами лопатки, ребер в латерального конца ключицы. Эти повреждения часто сочетались с ранениями органов грудной клетки, крупных сосудов и нервов подмышечной и шейной области.
Судить о частоте повреждения лопатки при огнестрельных ранениях плечевого сустава по .литературным данным затруднительно. По данным Тгорикова, при ранениях костей плечевого пояса и грудной клетки переломы лопатки наблюдались в 20,0%; по М. Н. Ахутину, они составляли 6,0% всех ранений верхней конечности.
Иллюстрацией комбинированного ранения плечевого сустава и лопатки могут служить следующие выписки из историй болезни:
1. К. 23/ХП 1944 г. получил сквозное пулевое ранение правого плечевого сустава. Многоосколъчатый перелом с почти вертикальными трещинами, идущими через толотдау к шейку плечевой кости до самого диафиза. Через 3 часа после ранения произведено рассечение раны. Через 2 неделя вскрыта пяраартнкуляриая флегмона. В дальнейшем—консервативное лечение. Госпитализация длилась 80 дней. Исход: анкилоз плечевого сустава и свищи, поддерживаемые эпи-метафшарным остео-миэлитом.
2. Г. 22/VI 1944 г. получил слепое осколочное ранение левого плечевого сустава. Преимущественно косые трешипы разделяют головку, шейку и верхний дпафиз плеча на большое количество осколков: одновременно раздроблен суставной отросток лопатки. Через 24 часа после ранения рассечение рапы. Через 2 педели—повторная обработка раны, извлечение части костных отломков. Через месяц—секвеетротомия, еще через месяц повторная секвеетротомия. Через 21/п месяца после ранения—резекция верхней трети плеча и суставного отростка лопатки. Срок госпитализации 138 дней. Исход: болтантшпйся плечевой сустав.
13. Т. 28/XI1 1941 г. получил сквозное пулевое ранение левого плечевого сустава. Краевое разрушение головки плеча; звездчатый перелом суставного отростка лопатки. Через 24 часа после ранения—рассечение раны, через сутки—дополнительные разрезы. Развился остеомиэлит, свищи. Через 11/2 года—секвеетротомия. Через 2 года 2 месяца—повторные секвестротомии плечевой головки и акрошшна. Срок госпитализации 783 дия.
4. П. в феврале 1942 г. получил слепое осколочное ранение левого плечевого сустава с полным разрушением верхней четверти плеча. Через сутки рассечение раны. Развился остеомиэлит. Через 2 месяца концевая резекция. Срок госпитализации 212 дней. Исход: болтающийся сустав.
5. Ф. 20/VII 1944 г. получил слепое осколочное ранение правого плечевою сустава с многооскольчатым раздробломпом суставного отростка и нодостной части тела лопатки; продольный перелом тела лопатки. Головка плеча пострадала сравнительно незначительно—у основания головки с внутренней ее стороны. Одновременно установлен иерелом III ребра, ранение легкого. Шок. Кровохаркание в течение 4 дней. Гемоторакс. Инфильтрат в правом легком.Через 10 дней после ранения—иссечение раны, извлечение костных отломков. Через месяц—суитоталыщя резекция лопатки. Через 5 месяцев—секвеетротомия. Через 7 месяцев—повторная резекция регенерированного и все же пораженного остеомиэлитом тела лопатки. Срок госпитализации 326 дней. Исход: иыздороиленио с ограниченной функцией плечевого сустава.
G. Ш. 28/VI 1944 г. получил проникающее ранение левого плечевого сустава разрывной пулей. Краевое ранение головки плеча, тотальный перелом лопатки, перелом III ребра. Одновременное рапеняе ткани легкого; кровохаркание в течение 4 суток, инфильтрат в верхнем легочном попе. Через 4 часа после ранения—иссечение раны. Через 3 недели вскрыта парааргикулярная и еубпекторальиая флегмона. Спустя 4 дия извлечен верхне-ыедиальный край лопатки, частично ее ость и суставной отросток. Г^гце через месяц—тотальная резекция лопатки и головки плеча. Срок госпитализации 332 дия. Исход: выздоровление с ограниченной функцией плечевого сустава.

Диагностика ранения плечевого сустава

admin — Sat, 24 Oct 2009 07:29:11 +0000

Диагностика ранения плечевого сустава при соблюдении общих правил методического исследования суставов не трудна. Необходимо иметь в виду следующие моменты: 1) направление раневого канала, 2) наличие болезненности и припухлости сустава, 3) усиление болевых ощущений при попытке к пассивным движениям и отсутствие активных движений, 4) наличие гемартроза, 5) истечение синовиальной жидкости, 6) рентгенологические данные.
При оценке направления раненого капала следует помнить, что для нарушения целости суставных концов совсем не обязательно, чтобы раневой канал располагался в области сустава. Огнестрельное ранение любой трубчатой кости на любом ее уровне может дать трещины вплоть до проксимального или дистального сустава кости. Поэтому во всех случаях ранения плечевой кости, а также ранения соседних с ней областей (лопаточной, ключичной, шейной) необходимо тщательно исследовать состояние плечевого сустава путем осмотра, пальпации и определения степени подвижности. В первое время после ранения болезненность и припухлость сустава могут быть несильно выражены, но они нарастают с первых же часов и оказываются довольно резко выраженными при более значительных анатомических повреждениях и присоединении воспалительных осложнений. То же самое следует сказать и о движениях в суета не.
О гемартрозе можно судить по пальпаториым ощущениям, но более г;ерпо в этих целях применение пробной пункции. Если пункция производится с соблюдением строгих требований асептики, она не толыш не вредна, но даже полезна, ибо освобождает сустав от содержимого, представляющего собой питательную среду для развития микрофлоры, не говоря ужо о вреде нерерастяжения суставной сумки, затрудняющего кровоснабжение. Пробную пунюшго следует производить достаточно толстой иглой; необходимо эвакуировать всю кровь, ужо через 12 часов после ранения нет основании бояться повторного кровотечения в полость сустава.
Что касается истечения синовиальной жидкости, то это—абсолютный признак ранения сустава. Но он наблюдался лишь в тех случаях, когда имело место зияние хотя бы одного (входного или, чаще, выходного) раневого отверстия. При слабо замкнутом отверстии ранения и при недостаточно нлотнОхМ спадении его эластических стенок возможно истечение из сустава промывной антисептической жидкости, если вводить ее в сустав шприцем под некоторым давлением. Лучше всего пользоваться цветной жидкостью, например, риванолом, раствором марганцовокислого калия.
Рентгеновский снимок для уточнения деталей ранения необходим во всех случаях. Однако диагноз внутрисуставного ранения в подавляющем большинстве случаев можно поставить и до рентгенологического исследования. Затруднения возникали главным образом тогда, когда ранящий снаряд проникал в полость сустава не через капсулу, а сквозь толщу кости, войдя в нее со стороны метафиза или даже диафиза.
Во всех сомнительных случаях хирург при выборе лечения должен предполагать ранение сустава. Всегда следует иметь в виду возможность одновременного повреждения подключичных, подмышечных и магистральных плечевых сосудов и нервов, а также органов грудной полости, особенно легких и плевры.
Симптомы ранения плечевого сустава складываются из местных и общих. Местные симптомы определяются характером и тяжестью разрушений сустава, окружающих его мягких тканей, наличием или отсутствием сопутствующих повреждений крупных нервных стволов или сосудов, а также повреждением расположенных по соседству с плечевым суставом органов—лопатки, грудной клетки и др.
Наиболее частым симптомом является боль и нарушение функции сустава. Степень и характер повреждения (проникающее, непроникающее ранение, повреждение костного скелета и массивность поражения его) сказываются в значительной степени на выраженности этих симптомов.
Ранения плечевого сустава (так же, как и локтевого) протекают более благоприятно в отношении частоты и тяжести осложнений, чем ранения суставов нижних конечностей. Осложнения наблюдались в 28,8% по отношению ко всем ранениям плечевого сустава. Естественно, что при проникающих ранениях осложнения развивались значительно чаще, чем при непроникающих. Так, при проникающих ранениях осложнения были отмечены почти в половине всех случаев (49,0%), в то время как при непроникающих ранениях—лишь в 13,6%. Следовательно, при проникающих ранениях осложнения развивались почти в 4 раза чаще, чем при иепропя-катощих. Тяжесть осложнений при проникающих ранениях также была значительно большей.
Б. П. Кириллов на основании наблюдений в тыловом госпитале уста-новил, что гнойные осложнения имели место в 36,0 % случаев проникающих ранений плечевого сустава.
Среди осложнений основное место занимали инфекционные осложяо-
ния как со стороны самого плечевого сустава, так и раны мягких тканей,,
окружающих сустав. Такие инфекционные осложнения составляли
88,4% всех осложнений. Шок и кровопотеря наблюдались в 5,2%, прочие-
хирургические осложнения—в 6,4% осложненных случаев.
Как видно, при непроникаюищх ранениях плечевого сустава свыше половины всех осложнений (53,4%) приходилось на нагноение-раны, т. е. на относительно легкие формы инфекпионных осложнений. Довольно значительный процент осложнений составлял остеомиэлят (22,8), возникавший на почве околосуставных переломов. Существенно важным является факт развития при пепроникающих ранениях кансуль-ной флегмоны, которая была установлена в 0,7% случаев всех осложнений. Анаэробная инфекция и сепсис наблюдались в 5,8% всех случаев осложненных непроникающих ранений. Следует отметить что удельный. вес этих осложнений при непроникающих ранениях плечевого сустава-(а такяи локтевого) приблизительно такой же, как при ненроникающих. ранениях суставов нижних конечностей. Из этого, конечно, не следувт делать вывод, что при непроникающих ранениях суставов верхних и нижних конечностей частота этих осложнений одинакова. Осложненные ранения часто наблюдались при ранениях суставов нижних конечностей, поэтому частота сепсиса и анаэробной инфекции при них была большей.
При непроиикающих ранениях плечевого сустава анаэробная инфекция развивалась в 2?Д раза чаще, чем сепсис. Такая же закономерность, т. с. больший удельный вес анаэробной инфекции, отмочена й при непроиикающих ранениях всех остальных суставов.
Из всех осложнений при проникающих ранениях плечевого сустава основное место занимал остеоартрит, наблюдавшийся в 58,1%. Нагноения, ограничивавшиеся только раной мягких тканей, составили г/5 всех осложнений проникающих ранении. Эмпиема сустава и капсульная флегмона занимали сравнительно незначительное место среди осложнений (4,8%) и встречались значительно реже, чем при ранениях суставов нижних конечностей, особенно коленного сустава.
Сепсис и анаэробная инфекция при проникающих ранениях плечевого сустава составили 8,4% всех осложнений. Анаэробная инфекция наблюдалась чаще, чем сепсис. Такое же соотношение является закономерным и для локтевого сустава, а из суставов нижних конечностей—для годено-стогного, в то время как при проникающих ранениях тазобедренного и ко-ленЕого сустава соотношение между частотой сепсиса и частотой анаэробной инфекции было обратным. В двух последних случаях удельный вес сепсиса был значительно большим, чем анаэробной инфекции.
Приведенные выше данные иллюстрируют неоднократно подчеркивавшийся в литературе факт более благоприятного течения огнестрельных ранений суставов верхних конечностей, в частности, плечевого сустава, по сравнению с течением ранений тазобедренного и коленного сустава. Частота же и формы осложнений при ранениях голеностопного сустава сходны с таковыми при ранениях суставов верхних конечностей,
Выше были рассмотрены отдельные формы осложнений ранений плечевого сустава. При наличии нескольких осложнений у одного раненого учитывалось основное осложнение, определяющее течение процесса. Однако у 3,0% раненых с повреждениями плечевого сустава наблюдались сочетания тяжелых форм осложнений. Значительное место среди таких комбинаций занимали сочетания различных осложнений с сепсисом и анаэробной инфекцией.

При лечении свежих огнестрельных ранений локтевого сустава

admin — Sat, 17 Oct 2009 08:25:44 +0000

При лечении свежих огнестрельных ранений локтевого сустава для иммобилизации чаще всего применялась круговая гипсовая повязка с полукорсетом. При очень больной ранах или ранах, осложнившихся инфекцией,у поздно доставленных раненых целесообразнее наложить на несколько дней двухлонгет-ную повязку, в которой рука подвешивается к раме или подставке. Если разрушение суставных концов допускало восстановление подвижности сустава, то сейчас же после затихания острого периода (от 7 до 14 дней) возникал вопрос о лечебной гимнастике.
Основным моментом, препятствовавшим началу движений, являлся не масштаб внутрисуставного перелома, а опасение вызвать вспышку инфекции.
Приводятся данные о частоте и характере лечебной иммобилизации.
Помимо хирургической обработки и иммобилизирую-щей повязки, у 87,7% раненых применялось медикаментозное лечение, главным образом в виде однократного или повторного введения сульфаниламидных препаратов и различных антисептиков. Переливание крови как метод лечения применялось у 12,6% раненных в локтевой сустав, причем из них у 17,3% с проникающими ранениями. Наиболее частым поводом для переливания на ранних этапах был шок и кровонотеря, а во фронтовом и глубоком тылу—гнойная инфекция и сепсис. Среди переливаний крови, предпринятых при проникающих ранениях, наибольшее число составили переливания по поводу гнойной (26,2%) и анаэробной инфекции (16,2%).
Возвращение подвижности в поврежденном суставе осуществимо только при функциональном лечении. Раннее применение лечебной гимнастики требует от врача много времени и терпения. При этом следует иметь в виду, что шаблонные упражнения, назначаемые без продуманной. дозировки и контроля, не только не дают эффекта, но вследствие болезненности вызывают у больных отрицательное отношение к атому методу. Наилучшие результаты получались при активных движениях в ванне. Следует отметить, что при раннем применении лечебной гимнастики чрезвычайно редко . приходилось прибегать к редрессации сустава по поводу развившейся после ранения контрактуры. Успешность лечения, намечавшегося с первых часов после ранения, во многом зависела от первичной обработки суставной раны. Применявшиеся хирургические мероприятия давали всегда существенный выигрыш во
времени, обеспечивающий возможность быстрой и спокойной доставки раненого в учреждения армейского тыла до развития инфекции. В полевых и эвакуационных госпиталях, оснащенных рентгеновскими аппаратами, уточнялся диагноз ранения, при необходимости применялось дополнительно вторичное хирургическое вмешательство и накладывалась достоянная лечебная иммобшгазирующая повязка.
Первичная хирургическая обработка локтевого сустава в известном проценте случаев оказывалась недостаточной и, наряду с уточнением диагноза, возникала необходимость в дополнительных хирургических мероприятиях. В табл. 78 представлены соответствующие данные, полученные при разработке историй болезни.
Наибольшее число окончательных операций приходилось- на те ранения, которые уже подвергались обработке. Это указывает, что хирургические вмешательства на передовых этапах производились в первую-очередь при более тяжелых рапеииях. Из табл. 79 видно, на каком этапе-эвакуации производились оперативные вмешательства на локтевом-суставе.
Наибольшее число операций производилось в тылу отчасти потому, что раненых с тяжелыми повреждениями локтевого сустава быстро эвакуировали в тыл, а отчасти потому, что в число вторичных операций включены секвестротомии, т. е. операции, производившиеся поздно. Немалое число вторичных операций было сделано и в специализированных госпиталях армейского и фронтового района.
Вторичные вмешательства на суставе производились в следующие сроки.
При анализе этих данных следует учесть двоякий характер оперативных вмешательств: одни операции производились в остром периоде ранения, чтобы предупредить инфекцию, поздние же операции имели целью ускорить заживление раны, улучшить движения в суставе или устранить болевые ощущения.
Вторичная обработка (в процентах к общему числу этих операций) слагалась из следующих оперативных вмешательств.
Характер вторичного вмешательства изменялся в зависимости от срока, прошедшего с момента ранения. Обработка мягких тканей в первые дни сводилась к иссечению и рассечению раны; в поздние сроки это были операции, имевшие целью скорейшее заживление раны.

Вскрытие гнойников

admin — Sat, 10 Oct 2009 08:26:06 +0000

Вскрытие гнойников производилось по преимуществу в период между 10-м и 30-м днем. Артротомия на вторые сутки предпринималась для обработки внутрисуставного перелома; в последующие дни количество этих операций резко уменьшалось, а к третьей неделе, когда основной целью операции становилось лечение гнойного артрита, вновь возрастало.
Перевязка сосудов чаще, всего производилась впервые при обработке раны и при вторичных кровотечениях на второй или третьей неделе.
Рост числа операций удаления костных отломков связан как с установлением наличия их в лечебных учреждениях тех этапов, где доступно рентгенологическое исследование, так и с остеомиэлитом, осложняющим ра-' нения. Количество вторичных резекций было довольно большим, а к третьей неделе после ранения составляло одну пятую всех операций, производив шихся в этот срок. Относительное число ампутаций было очень большим на вторые и третьи сутки в соответствии с количеством очень тяжелых ранений, а затем оно снижалось до небольших цифр.

Гнойное воспаление в суставе

admin — Sat, 03 Oct 2009 08:26:42 +0000

Гнойное воспаление в суставе после огнестрельного ранения является очень серьезным осложнением. Не сразу диагносцированное и предоставленное естественному течению, оно может стать источником сепсиса со всеми связанными с ним опасностями. Для практического врача сложность принятия решения о характере вмешательства заключается в том, что перспективы осложнений понуждают его к решительным действиям, последствия которых, однако, во многих случаях могут быть весьма небезразличны для будущей функции сустава; в то же время хирург, особенно в начале развития осложнения, рассчитывает на благополучное затихание воспалительной реакции. Как указывают многочисленные примеры из практики, такой расчет, особенно нри ранении локтевого сустава, оказывается вполне обоснованным. Таким образом, в одних случаях наиболее целесообразна консервативная тактика, в других—она из-за потери времени ничего, кроме вреда, не приносит. Критерием, свидетельствующим о правильности проводимого лечения, всегда служит его конечный результат. В прежние войны эффективность лечения определялась процентом летальности и ампутаций. В 'настоящее время хирургам нет необходимости придерживаться этих критериев, так как летальность при ранении локтевого сустава практически отсутствует, ампутации же предпринимаются в единичных случаях и притом не столько для лечения гнойного артрита, сколько из-за анаэробной гангрены.
В настоящее время об эффективности лечения следует судить уже по степени подвижности сустава, по пределам использования конечности и восстановлению трудоспособности.
Сложность патологоанатомических и воспалительных явлений, складывающихся в суставе после ранения, и зависимость возникающего осложнения от многих обстоятельств несовместимы с шаблонным лечением и требуют исключительной четкости показаний при выборе метода.
Естественно, что лечение окажется тем эффективнее, чем меньше после него будет выражена анатомическая неполноценность и чем радикальнее будет воздействие на основные причины, способствующие гнойному артриту.
Ампутация конечности радикально устраняет воспалительный очаг, во в то же время является калечащей операцией. Резекция сустава также довольно радикально удаляет все повреждения и все пораженные гнойной. инфекцией элементы сустава, но ущерб для функции конечности наносится чрезвычайно большой, хотя в отдельных случаях он может быть оправдан.
В связи с тем, что возникший в суставе воспалительный процесс течение некоторого периода находится в легко обратимой втадии, хирург всегда может надеятся на последующее благоприятное течение большого числа свежих ранений локтевого сустава, как своевременно обработанных, так и необработанных. Для этого после внимательного исследования раненого необходимо устранить причины, способствующие развитию гнойного процесса. Этими причинами являются или недостаточная обработка раны, не предотвратившая развития инфекции, или оставленное инородное тело, или условия локализации раны, не обеспечивающие необходимого дренирования ее, или неудовлетворительная иммобилизация и т. д.
Действиям хирурга всегда должно предшествовать тщатедьное изучение не только индивидуальных анатомических особенностей повреждения, но также всего развития болезни с учетом оказанной первой помощи и проведенного лечения. Иногда при этом удается обнаружить те или иные недочеты в лечении, оказывавшие неблагоприятное влияние. Нередко развитие воспалительной реакции зависит только от неудовлетворительной иммобилизации, и после исправления ее воспалительные явления быстро стихают.
Далеко не всегда клинические и рентгенологические данные позволяют быстро разобраться в причинах воспалительной реакции в локтевом суставе. Естественно, что в этих условиях решительные действия хирурга не всегда могут быть оправданы. Гнойная воспалительная реакция большей частью протекает довольно медленно, и в распоряжении хирурга есть известное время для того, чтобы проследить динамику процесса и оценить индивидуальные особенности осложнения. У раненного в локтевой сустав уже через 1—2 дня отчетливо выявляется общая тенденция в течении ранения, о чем можно судить по самочувствию раненого, температуре, морфологическому составу крови и некоторым другим клиническим симптомам. Сочетая эти данные с результатами рентгенологического исследования и учитывая особенности раны, можно установить нарастание или затихание воспалительной реакции в суставе. Такая методика исключает поспешное и необдуманное применение радикальных хирургических способов лечения.
В некоторых случаях гнойного артрита локтевого сустава после вторичной обработки или артротомии удавалось быстро достигнуть резкого поворота в течении ранения. Спустя сравнительно короткое время их можно было оценивать так же, как и ранения, протекающие без осложнений, не затягивая пребывания конечности в гипсовой повязке. Это позволяло, несмотря на перенесенный гнойный артрит, сохранить подвижность в суставе у некоторого числа раненых.