Home | Основные вопросы хирургии суставов »
Клиническое течение огнестрельных ранений суставов
By admin | июня 9, 2009
Клиническое течение огнестрельных ранений суставов всегда отличалось крайней тяжестью и по исходам было близко к ранениям брюшной полости.
Н. И. Пирогов, изучая причины нагноений в ранах, писал в книге «Начала общей военно-полевой хирургии» (1865): «Хотя некоторые из французских хирургов (между ними и Нелатон) и уверены, что небольшие проколы суставных сумок заживают скоро per primam без всяких худых последствий, но эта безопасность пгоколов преувеличена. Я знаю несколько несомненных случаев нагноения сустава и пиемии от уколов тонкой иглой. Заживают же иногда per primam и рублено-порезные раны суставов. Следовательно, тут есть что-то другое, кроме воздуха, какая-то случайность или лучше какое-то условие-,- которого мы определить не можем».
Немного ниже Н. И. Пирогов пишет: «Ежедневным опытом подтверждается один замечательный факт, что случайное вскрытие здорового сустава гораздо опаснее, чем само собою сделавшееся вскрытие больного, синовиальная оболочка которого уже перерождена».
Неоднократно Н. И. Пирогов возвращается в своей книге к вопросу о ранениях суставов, приводит статистику ранений, отдельные наблюдения различных авторов, подробно касается диагностики и симптоматологии свежих ранений суставов и осложненных нагноением. Точно так же подробно описываются им оперативные приемы при резекции и экзар-тикуляции бедра и других суставов. Во время крымской войны Н. И. Пирогов часто производил резекции плечевого и локтевого сустава—гораздо чаще, чем французские и английские хирурги. Н. И. Пирогов упоминает о 300 резекциях, главным образом вторичных. На основании своего опыта он считал показанной вторичную резекцию для плечевого сустава, допуская первичную резекцию для локтевого.
Разбирая детально причины высокой летальности при операциях н области суставов, Н. И. Пирогов пришел к заключению, что выжидательный способ лечения и поздняя операция дают лучшие результаты, чем ранняя операция- При поздних операциях расширяется возможность «охранения надкостницы. Основой сберегательного лечения огнестрельных ранений Н. И. Пирогов считал создание покоя поврежденному оюгану после соответствующей операции, что лучше всего, достигается наложением гипсовой повязки.
Четкие указания Н, И. Пирогова по оперативной технике—о тщательном сохранении надкоетницы, отделении мытц вместе с надкостницей, об особенностях ранений, поздней резекции сустава и применении гипса— не потеряли своего значения до настоящего времени.
Во время войн первой французской республики и первой империи 1792—1815 гг. во Франции стали широко применять резекции суставов при их ранениях. Французский хирург Жан-Луи Пти ввел в хирургическую практику разрезы сумки сустава (артротомию). Однако в войну 1812 г. катим способам хирургического лечения почти не прибегали. Ларрсй при повреждении суставов широко пользовался ампутацией и экзартикуляцией За период с 1792 по 1815 г. во Франции было произведено 30 резекции плечевого сустана; четыре из них закончились смертельным исходом.
В 183fi г. Ларрей сообщило наблюдавшемся им большом числе инвалидов, благополучно перенесших ранение колена с повреждением костей, но находившихся в тяжелом состоянии ввиду обезображивания ног и согнутого их положения. Учитывая это, он советовал при лечении обеспечивать ноге покой и придавать ей прямое положение (изложено по В. И. Кузьмину).
В 1855 г. Бодан представил Парижской академии наук довольно подробный разбор операции резекции плечевого сустана, основанный на большом количестве случаев (с 5830 г ) Бодан сделал следующие основные выводы: 1) резекция должна производиться при каждом повреждении головки плеча; 2) при резекции необходимо тщательное сохранение надкостницы.
Далеко не все хирурги Франции разделяли точку зрения Бодана. Многие являлись сторонниками ампутации. В крымскую войну 1853—18^6 гг. французские хирурги, за исключением Бодана, широко применяли ампутацию, резекцию же производили значительно реже, чем Н, И Пирогов в русской армии.
На 5 100 ампутаций и вылущений французские хирурги произвели 42 резекции головки плеча Гс Ы смертельными исходами), 4 резекции локтевого сустава (все оперированные погибли), б резекций тазобедренного сустава (5 раненых умерли) а одну резекцию лучезапястпого сустава (раненый выздоровел). В войну с Италией в 1859 г, было сделано 29 резекций плечевого сустава (с 17 смертельными исходами).
Немецкие хирурги начали применять резекцию па 50 лет позже французских. Текстор вперные стал производить резекцию коленного сустава во время войны 1848— 1851 гг Консервативное лечение и ампутации давали одинаково плохие результаты (изложено по Н А. Вельяминову)
В датско-германскую войну немецкие-хирурги произвели 14 резекций плечевого сустава (7 больных умерли) и 18 резекций локтевого сустава (5 больных умерли).
В начале второй половины XIX столетия увеличивается количество сторонников консервативного лечения, но, поскольку и'хирургические, и консервативные методы давали неудовлетворительные результаты, даже опытные хирурги (Бильрот) пессимистически оценивали исходы ране-.ний суставов.
В войну 1866 г. немецкие хирурги довольно часто применяли резекции, но исходы были также далеко не блестящие
Особенно широкое распространение получили резекции суставов во франко-прусскую войну 1870—1871 гг., но летальность продолжала оставаться высокой—по данным Сеттена, до 35,9% на 4 085 ранений суставов.
В развитии взглядов на лечение суставных ранений в Германии большое влияние оказал Бильрот Свой опыт он суммировал в следующих положениях (1872)
1. Ранение коленного сустава без повреждения костей или с простыми трещинами и вдавлепиями в мыщелки следует лечить консервативно. При сильной лихорадке и распространении нагноения следует ампутировать.
2 При раздроблении костей следует первично резецировать или ампутировать, но в некоторых случаях уместнее подождать с операцией до конца первой или начала второй недели.
3. Бели после первичной резекции появилось прогрессирующее нагноение, следует немедленно ампутировать.
4. Настойчивое консервативное лечение огнестрельных, повреждений колена дает очень плохие результаты
В большой сборной статистике, охватывающей 6 000 ранений суставов, Бильрот приводит следующие данные о летальности лри ранениях сустаdjdв: при. коисервативном лечении летальность равнялась 71,0%, при оперативном—76,0%, причем на ранения тазобедренного сустава приходится 91,0%, а коленного сустава—73,2%.
В Германии вопросами хирургии суставов занимался Лангенбек. В своей большой работе, опубликованной в 1874 г., он дает подробный обзор резекций, производившихся в течение последних 25 лет во время войн, в которых участвовала Германия* Лангенбек описал большое по тому времени количество повреждений тазобедренного сустава, из которых 29 окончились выздоровлением. 13 раненых, подвергавшихся экзартикуляцгга, все погибли. Из 18 раненых с повреждениями коленного сустава 14 выздоровели. Эти данные в известной мере пошатнули доктрину о необходимости ампутации. Лангенбек рекомендовал первичную воднадкоетничную резекцию как метод лечения суставных ранений. Это положение было принято далеко не всеми хиругами, даже германскими. Так, например, иного позже, в 1895 г., в «Руководство полевой хирургической техники» Фридриха Эсмарха говорится только о вторичной -резекции, причем лишь при тяжелых гнойных или гнилостных воспалениях, если антисептики и дренаж не ведут к выздоровлению.
Английские хирурги в начале XIX столетия рекомендовали резекцию. Гепие и Дж. Томсоп отмечали выздоровление отдельных раненых, которые не соглашались на ампутацию и подвергались консервативному лечению.
В крымскую воину 1853—1856 гг. англичане ишроко применяли ампутацпо; летальность при экзартикуляикн в плечевом суставе составляла 31,0%, в тавебед-ренном суставе—100,0% (9 случаев), при ампутации бедра по поводу ранений колейного сустава—57,0% и при ампутации голени по поводу повреждений голеностопного сустава—16,0%. В эту войну английскими хирургами было произведено 45 резекций, причем смертельный исход наблЕОдался в 31,1%.
По поводу взглядов английских хирургов J). И. Пирогсв писал: «Доводы Фора в пользу поздней или, лучше, его доводы против ранней ампутации, получившие награду от Академии в 1756 г., с тех пор забылись на целое столетие. А если теперь. послушаешь Меклода, то подумаешь, что живешь еще в начале этого столетия; так положительно он уверяет, что вопрос о ранней ампутации решен в крымскую войну. Каждый час до ампутации считает Меклод безвозвратной потерей, уменьшающей надежду па успех. Почему же ранняя ампутация не произвела на нас, русских врачей, такого благотворного впечатления? Мы ампутировали под одним небом с Мек-лодом и па таких же раненых».
Статьи по теме
Тема: Общая часть |