« Классификация А. А. Вишневского—М. И. Шрейбера | Home | Результат всестороннего микроскопического исследования различных отделов костей »
Сведения по патологической анатомии травматических повреждений суставов
By admin | июня 9, 2009
Сведения по патологической анатомии травматических повреждений суставов до Великой Отечественной войны были немногочисленны (В. И. Кузьмин, '1879; Валькгоф, 1921). Война заставила обратшь внимание на этот- раздел, так как ранения суставов, особенно коленного, тазобедренного, протекали тяжело И в первый период войны сопровождались сравнительно высокой летальностью. К сожалению, законченных работ по патологической анатомии огнестрельных ранений суставов оказалось мало (В. Л. Б ялик, П. П. Движков, В. В. Куляб ко, Г. В. Молотков), а патология некоторых суставов—локтевого, лучезагшстного, голеностопного—совершенно не изучалась. В основном это объяснялось трудностью патологоаяатомической работы макро- и микроскопического характера при исследовании изменений суставов. Эти изменения были песьма многообразны, сложны по комбинации между собой и нередко определение их, например, затеков, межмышечных флегмой, вызывало затруднения, так же как трактовка времени их возникновения и т. д.
За время Великой Отечественной войны подвергались исследованию и изучению резецированные суставы, а также суставы ампутированных конечностей и взятые для исследования на секции. Этот материал лег в основу настоящей главы и специальных разделов, посвященных ранениям отдельных суставов.
При сравнительном изучении огнестрельных ранений суставов отмечается ряд клинико-анатомических закономерностей, отличающих ранения одного сустава от ранений другого, но одновременно можно установить моменты, которые сближают их по многим принципиально важным разделам. Отличия имеются в течении, в исходах; например, ранения суставов верхних конечностей—плечевого и локтевого—в большинстве случаев протекали благоприятнее, чем ранения суставов нижних конечностей—тазобедренного, коленного. Об этом еще в 1866 г. писал Ы. И. Пирогов: «Нагноения в суставе ноги и суставах верхней конечности несравненно менее опасны нагноений колена»; это отчетливо видно также в его «Сравнительной таблице процентного содержания смертности». Ранения суставов верхних конечностей сопровождались меньшим количеством ослояшений, меньшей летальностью. Это нашло отражение и в патологоанатомических данных. Так, при анализе большого секционного материала на- умерших после ранений суставов верхних конечностей приходится лишь 1,6%, а иа умерших после ранений суставов нижних конечностей—16,8% всех случаев секций.
Бросается в глаза исключительное многообразие осложнений при ранении суставов нижних конечностей, особенно тазобедренного, по сравнению с суставами верхних конечностей. Нельзя не отметить, что такое серьезное осложнение, как гнойный тромбофлебит, нередко являющийся источником сепсиса, на большом секционном материале при ранении суставов верхних конечностей наблюдался лишь в отдельных случаях, при ранении же тазобедренного сустава—в 23,0%, коленного—в 31,1%, голеностопного—в 24,1% случаев. Гнойный артрит при ранении плечевого сустава встретился у 28,0% раненых, тазобедренного—у 83,0%, коленного—у 89,6%. Флегмоны и затеки при ранении плечевого сустава имелись у 48,0% раненых, коленного—у 53,3%, тазобедренного—у 76,0%. Остео-миэлит при ранении плечевого сустава был отмечен у 28,0%, а при ранении тазобедренного сустава—у 43,0% раненых.
Это многообразие осложнений принимало еще большие размеры при комбинированных ранениях, например, при одновременном ранении одним и тем же снарядом плечевого сустава и грудной клетки, тазобедренного сустава и прямой кишки, мочевого пузыря и др., дававших сложную патологоанатомическую картину.
Основными причинами разницы в течении и исходах ранений суставов являются анатомо-физиологические особенности каждого сустава, кровоснабжение и характер окружающих тканей. Большие завороты коленного сустава, крупные массивы мышц вокруг тазобедренного сустава, большие рецепторные поверхности, которые являются постоянным источником раздражения, поступающего в центральную нервную систему и нарушающего нормальную функцию центров, наконец, значительное количество травмируемых костей,—все это, разумеется, способствовало развитию гнойных процессов и длительному их течению. Надо отметить значительную глубину расположения тазобедренного сустава, что иногда затрудняло своевременную диагностику и приводило тем самым к запоздалому применению соответствующих хирургических вмешательств, в результате чего возникали тяжелые осложнения.
Однако, как было указано выше, при ранении различных суставов имеются принципиально сближающие их моменты морфологического характера, которые позволяют рассматривать с единых позиций патогенез процесса при ранении всех суставов.
Патологоанатомические изменения при ранениях суставов наблюдаются: 1) во внутрисуставных отделах костей, 2) в суставной еумке с синовиальной оболочкой и 3) в окружающих сустав мягких тканях.
Если говорить о значении изменений в перечисленных тканях, то на первое место надо поставить кости, так как изменения в них в значительной мере обусловливают изменения в синовиальной оболочке, связочном аппарате, суставной сумке и в окружающих сустав мягких тканях,
Можно определенно сказать, что в большинстве случаев от степени разрушения костей и возникающего в них гнойного процесса зависит тяжесть клинического течения и патологоанатомических изменений во всех тканях.
Действительно, при обширной костной ране с гнойным остеомиэлитом прилежащих участков костей и даже при ограниченной костной ране, но при концевом гнойном остеомиэлите, почти как правило, возникал тяжелый гнойный артрит, гнойный синовнт с распространением процесса навсумку и мягкие ткани вокруг сустава.
Таким образом, в развитии патологического процесса при огнестрельных ранениях суставов основное значение имеют изменения в костях, особенно в костном мозгу, Эти изменения возникали прежде всего в результате сотрясения при ударе снарядом и характеризовались наличием кровоизлияний, разрушения костных балок, некрозов жировой ткани костного мозга и отека последнего. Гистологическое исследование головок, эпифизов плеча, бедра, костей голени показывает, что эти изменения не локализованы и не ограничиваются местом ранения, а распространяются по длине кости, вплоть до эпифиза конца кости, противоположного ранению.
Статьи по теме
Тема: Общая часть |