« Три периода | Home | Изучение опыта ряда войн »
Первые указания по методике лечения огнестрельных повреждений голеностопного сустава
By admin | июня 9, 2009
Первые указания по методике лечения огнестрельных повреждений голеностопного сустава дал Н. И. Пирогов, который высказывался за «выжидательные» способы лечения этих ранений, особенно в случаях сквозных пулевых ранений или ранений без обширных повреждений тканей сустава. Н. И. Пирогов первый стал применять при таких ранениях гипсовую повязку.
Сравнивая результаты лечения ранений голеностопного сустава во время франко-германской войны 1870—1871 гг. по материалам Ланген-бека, сделавшего 30 резекций сустава, которые дали 26,6% летальности, с результатами Бильрота, установившего также 26,9% летальности на 26 случаев консервативно леченных ранений, Н. И. Пирогов все же высказался в пользу выжидательного способа лечения.
Результаты, полученные С. П. Коломшшьш при выжидательном способе лечения и К. К. Рейером при резекции голеностопного сустава, были одинаковы—33,0% летальности. Это дало основание Н. И. Пирогову заметить, что и «по этим данным выжидательное лечение не уступало в благоприятности».
Далее Н. И. Пирогов писал: «Что бы ни говорил Лангенбек и другие опытные хирурги о преимуществе резекции и ампутации, но как во фраико-германской, так и в войне русско-турецкой 1877—1878 гг. довольно встречалось счастливых выздоровлений и при чисто выжидательном способе лечения огнестрельных ран голеностопного сустава».
Будучи сторонником выжидательного способа лечения огнестрельных ранений голеностопного сустава, Н. И. Пирогов в связи с неблагоприятной тактической обстановкой изменил свою точку зрения в сторону расширения показаний к ампутации.
В своей книге «Начала общей военно-полевой хирургии» в разделе «Огнестрельные повреждения сустава стопы с голенью и ноги» Н. И. Пирогов, указывая на плохие, гигиенические условия госпиталей и различные трудности, мешающие консервативному заживлению раны, отмечал, что «чистые ампутации, ускоряя значительно заживление раны, дают вообще порядочный результатам. В таких случаях И. И. Пирогов ампутировал не потому, что он считал ампутацию менее опасной, а потому, что местные плохие условия давали худшие результаты при длительном консервативном лечении ранений голеностопного сустава. Иммобилизации конечности Н, И. Пирогов придавал исключительное значение. По этому поводу он писал: «Штромейер говорит, что где нет льда и пиявок, там нужно ампутировать, а я скажу—там ампутируй, где нет гипса и других средств для неподвижных повязок».
В русско-японскую войну 1904 г. и в балканские войны 1912 и 1913 гг. хирурги лечили ранения голеностопного сустава консервативным способом.
В начале первой мировой войны хирурги всех стран также применяли консервативные методы. Однако преобладание осколочных ранений над пулевыми дало гораздо большие разрушения в тканях при ранениях суставов, в том числе и голеностопного. Это вызвало необходимость изменить взгляды на метод лечения этих ранений.
На XIV съезде российских хирургов в 1916 г. Г. Е. Стеблин-Каминский сообщил о 53 ранениях голеностопного сустава; из них 26 осложнялись нагиоительным процессом, по поводу чего было произведено 11 резекций. В большинстве случаев резекции были произведены после артротомии, которая оказалась безуспешной, С. Р. Миротворцев приводит 42 случая ранений голеностопного сустава, наблюдавшихся во время первой мировой войны и давших летальный исход в 4,3%. Он рекомендовал при осложнениях применять артротомию и резекции с частичным или полным удалением таранной кости.
Несмотря на все это, лечение ранений голеностопного сустава носило в основном консервативный характер. В отечественной литературе можно было найти описание лишь нескольких десятков случаев резекции голеностопного сустава при огнестрельных ранениях его (А. Д. Озеров, В. А. Ои-пель, С. Р. Миротворцев, Г. Е. Стеблин-Каминский и др.)- Этот консерватизм приводил к значительному количеству ампутаций, а нередко и к летальным исходам.
Примерно такой же тактики в лечении ранений голеностопного сустава придерживались хирурги во время боев у озера Хасан, на Халхпк-Голе и в период войны с белофиннами. Следует отметить, что во время войны с белофиннами стала широко применяться глухая гипсовая повязка. В тех случаях, когда все же приходилось оперировать, делали артротомии, резекции и астрагалэктомии.
С первых же дней Великой Отечественной воины хирургам пришлось в корне пересмотреть принцип лечения огнестрельных ранении суставов, в частности, голеностопного, с тем, чтобы добиться лучших результатов не только в отношении снижения летальности и уменьшения количества ампутаций по сравнению с прошлыми войнами, но и в отношении улучшения функциональных исходов.
Необходимо подчеркнуть, какую роль в развитии хирургии суставов играл метод рентгенологического исследования. Определение наличия и размеров инородного тела, костных повреждений всегда составляло опорный пункт для тактики хирурга при военно-полевых ранениях. Рентгенологическое исследование заменило зондирование и пальцевой метод обследования ран, против которого восставал Н. И. Пирогов, видя от него больше вреда, чем пользы.
Однако даже во время первой мировой войны зондирование ран применялось отдельными хирургами (А. В. Мартынов) для определения характера костных повреждений и инородных тел. Один этот факт говорит о том., что, несмотря на почти двадцатилетний срок со дня открытия рентгеновых лучей, рентгенологический метод не стал достоянием массы хирургов— участников первой мировой войны. Рентгеновских установок было явно недостаточно.
В очерках по военной рентгенологии С. А. Рейнберг указывал, что рентгенояо-гяя к концу нерпой мировой войны получила широкое развитие в санитарной службе армии. Но далее, в разделе об огнестрельных ранениях живота, он уточняет, что «рентгеновская сеть в ту пору была, за редкими исключениями, глубоко тыловой, и даже довольно многочисленные к концу войны полевые рентгеновские установки не могли быть по ряду причин приближ'ны к фронту».
Становится понятным, почему в ряде работ об огнестрельных ранениях суставов во время нерпой мировой войны почти не упоминается метод рентгенодиагностики. Оы мог получить применение только в более поздний период, когда устанавливались твердые показания решительных мер, до ампутации включительно.
После войны с белофиннами появляется ряд работ и, в частности, обширная работа Г. А. Зедгенидзе о рентгенологическом методе исследования в условиях военного времени.
В эту войну рентгенологический метод исследования уже широко применялся на фронте и в ближайшие дни после ранения. Возникла необходимость пересмотреть вопрос о лечении ранений суставов. Хирурги начали глубже научать детали процесса, разьп рывающегося в суставе, масштаб повреждения внутрисуставных отделов кости, распространение некроза и т. д. И если в течение войны с белофиннам» не произошло коренного перелома и хирургической тактике, то это следует объяснить лишь кратковременностью войны—хирурги не успели применить ни практике то новое, что зародилось при изучении рентгенограмм. Рентгенологическому методу мы, в частности, обязаны очень большей долой того успеха, который был достигнут в лечении повреждений суставов в период Великой Отечественной войны.
Статьи по теме
Тема: Общая часть |